Angliában végzett felmérés rámutatott arra a tényre, hogy az alultáplált betegek 93%-a az otthonában tartózkodik, 5%-uk kórházban és mindössze 2%-a idősek otthonában (12). Az otthonukban tartózkodó alultápláltak számát úgy lehetne csökkenteni, ha a háziorvosi praxisban is (ahogy már nagyon sok kórházban) rendszeresen történne a tápláltsági állapot monitorozása, malnutríció rizikószűrése, és ahol a kóros tápláltsági állapot kiszűrésre került, ott mielőbb elrendelésre kerülne a táplálásterápia. Napjainkban a táplálkozás egyre nagyobb szerepet kap az alapellátásban is. 2012. június 1-től életbelépő rendeletmódosítás lehetővé teszi (3), hogy a járóbeteg-ellátásban, 2-8 órában dietetikus szakember – személyre szabott táplálásterápia alkalmazásával – hozzájáruljon a betegségek megelőzéséhez, gyógyításához, valamint a hatékony gondozáshoz. Dietetikusok hiányában a családorvosra hárul a tápláltsági állapot monitorozása, a malnutríció rizikójának szűrése, a diétás tanácsadás, valamint a táplálásterápia elrendelése.


A tápláltsági állapot szűrése

Az alapellátásban, a tápláltsági állapot megállapítására leggyakrabban alkalmazott módszerek a megtekintés, a fizikális és a biokémia vizsgálatok. Általában sor kerül a testmagasság és a testtömeg mérésére, esetleg a testtömeg index (BMI) kiszámítására, de már nem kerül sor részletes antropometriai mérésekre (pl. bőrredő vastagság, derék/csípő arány megállapítására) amiből következtetni lehetne a zsír és a zsírmentes testtömeg arányára (4). Pedig az elmúlt 10 évben sorra jelennek meg a cikkek arról, hogy a testtömeg megmérése mellett egyre nagyobb figyelmet kell fordítani a zsírtömeg és a zsírmentes testtömeg (LBM=Lean Body Mass), ezen belül az izom tömeg, a csonttömeg és a folyadék feltérképezésére, mivel ezek befolyásolhatják bizonyos betegségek kimenetelét, valamint egyes gyógyszerek toxicitását. A zsír és a zsírmentes testtömeg mérésére számos módszer áll rendelkezésre (pl. DEXA, L3 targ. CT, BIA), a háziorvosi gyakorlatban a legegyszerűbben használható eszköz a bioelektromos impedancia analizátor. A bioelektromos impedancia mérési módszer (bioelectrical impedance analysis, BIA) a testösszetételről differenciált jellemzést ad (56), (1. táblázat). A háziorvosi praxisban sokat segíthetne a BIA-vizsgálat a tápláltsági állapot felmérésében, az alultápláltság mértékének megállapításában, a táplálásterápia hatékonyságának követésében (1. ábra).


1. táblázat
 Egy 70 kg-os felnőtt átlagos testösszetétele (17)

A BIA-vizsgálat elvégzése kb. 5 percet vesz igénybe, asszisztensek önállóan is mérhetik a beteget. Az eredmények kiértékelése viszont orvosi, illetve dietetikusi kompetenciába tartozó tevékenység. Az eszköz alkalmas pl. daganatos betegeknél az össztesttömeg mellett a zsírmentes testtömeg és az izomtömegvesztés (szarkopénia) megállapítására. Azoknál a daganatos betegeknél, akiknél a szarkopénia fennáll, a kemoterápia során a toxicitási tünetek háromszor gyakrabban jelentkezhetnek (7). A tápláltsági állapot meghatározása mellett szükséges a malnutríció rizikójának rendszeres szűrése is. Ez a módszer nemcsak a jelen tápláltsági állapotot veszi figyelembe, hanem visszatekint a múltba (az elmúlt hónapok test tömeg-vesztésére) és előre a jövőbe (az akut betegség miatt elkövetkezendő elégtelen táplálékbevitelre). Az alapellátásban az ESPEN a malnutríció rizikójának szűrési mód szerei közül a MUSTot (Malnutrition Universal Screening Tool) javasolja, és a kapott eredménytől függően 3 csoportot különböztet meg: kis, közepes és nagy kockázatú csoportokat (8). A kis kockázatú csoportot elegendő évente, a közepes kockázatút 2-3 havonta, a nagy kockázatút havonta szükséges újra szűrni. A malnutríció magas rizikójának esetében mielőbb el kell rendelni a táplálásterápiát.

Táplálásterápia

A táplálásterápia három pilléren alapszik:

  • étrendmódosítás,
  • speciális – gyógyászati célra szánt – tápszerek használata,
  • táplálást segítő eszközök behelyezése.

A fenti három módszer külön-külön, és együttesen is használható. Az étrendmódosításnál meg kell tanítani a beteget a megfelelő élelmiszerek kiválasztására és bizonyos konyhatechnológia eljárások alkalmazására. Alultáplált betegnél a teljes értékű fehérjében gazdag élelmiszerek kiválasztására (pl. húsok, tejtermékek, tojás) és konyhatechnológiai szempontból a fehérjével történő dúsításra (pl. tejporral, tejtermékkel, tojással) szükséges kitérni. A speciális – gyógyászati célra szánt – tápszerek elrendelése megkönnyíti a háziorvos munkáját. Ezekben az esetekben a normál étrendet olyan speciális tápszerekkel egészíti ki, amelyek fedezik azt az energia- és tápanyagmennyiséget amit az átlagos ételekből nem képes a beteg elfogyasztani. A táplálásterápia minimális hossza 8 hét, ekkorra már a testtömeg növekedése elérheti a 2%-ot vagy akár meg is haladhatja (910). A táplálásterápiát mindig személyre szabottan kell megtervezni, és a tápszerek széles skálájából a legmegfelelőbbet kell kiválasztani. A tápszereket különböző szempontok alapján választhatja ki a kezelőorvos, annak érdekében, hogy mi a táplálásterápia célja.
Forgalomban vannak (11):

  • iható, szonda- és parenterális tápszerek,
  • teljes értékű tápszerek (minden fontos tápanyagot tartalmaznak) és tápanyagmodulok csak bizonyos tápanyagot tartalmaznak koncentrált formában pl. fehérjét, szénhidrátot, zsiradékot, rostokat),
  • általános rendeltetésű és betegség-specifikus tápszerek,
  • csak szakorvos által elrendelhető és családorvos hatáskörében önállóan is elrendelhető tápszerek (2. táblázat),
  • OEP által támogatott és nem támogatott tápszerek (12).

Súlyos nyelési nehezítettség esetén enterális táplálást segítő eszközök behelyezése válhat szükségessé (pl. nazogasztrikus szonda, PEG). Az enterális táplálást segítő eszközön keresztül biztonságosan csak szondatápszer adható. A házilag elkészített turmixok sem tápanyag-összetételileg, sem mikrobiológiai tisztaság szempontjából sem javasolhatók. Bizonyos betegségek fennállása esetén a páciensek otthoni körülmények között is részesülhetnek eszközös táplálásban. Magyarországon már 12 éve engedélyezett az otthoni szondatáplálás. A háziorvos feladata a táplálás higiénikus kivitelezésének és az eszközök biztonságos használatának ellenőrzése. Amennyiben a páciens igénybe kívánja venni a szondatápszer forgalmazójának ingyenes otthonápolási szolgáltatását, a családorvos feladata a kapcsolatfelvétel az otthonápolóval továbbá a szakápoló által vezetett ápolási dokumentum rendszeres felülvizsgálata (13). Az otthonápoló szolgálat munkatársai meglátogatják a pácienseket az otthonukban, segítenek a betegnek és a hozzátartozóknak a szondatáplálás kivitelezésében és a táplálást segítő eszközök gondozásában. Magyarországon az otthoni parenterális táplálás (OPT) finanszírozása még nincs megnyugtatóan megoldva. A Magyar Mesterséges Táplálási Társaság 22 éve dolgozik ennek az állapotnak a megváltoztatásán. Már elkészült az otthoni parenterális táplálás szakmai protokollja, ami a társaság honlapján megtekinthető (14). A beteg otthonába bocsátása előtt háziorvosát, házi gyermekorvosát értesíteni kell az OPT-ről telefonon, és a zárójelentésben írásos formában is. A családorvos feladata a protokoll alapján a táplálás ellenőrzése, a kanülin fekciók időben történt felismerése és a kapcsolattartás a centrumokkal. Táplálásterápiával megelőzhetők a malnutríció rövid és hosszú távú következményei, amelyek a következők lehetnek: elhúzódó sebgyógyulás, a műtéti seb szöveteinek szakítószilárdságának csökkenése, fokozódó ödéma készség, növekszik a decubitus kialakulásának veszé lye, csökkenő enzimképzés, anyagcserezavarok alakulhatnak ki, vérzési és alvadási zavarok léphetnek fel, fehérjehiány miatt az immunvédekezés csökken (15). Az albumin alacsony szintje miatt nem jutnak el a célsejtekhez azok a gyógyszerek, amelyeknek transzportja albuminhoz kötve történik, így a gyógyszerhatékonyság is csökken (16). A malnutríció kedvezőtlen hatásai időben megkezdett táplálásterápiával visszafordíthatóak! Ha a kóros tápláltsági állapot hosszú távon fennmarad, bizonyos változások visszafordíthatatlanná válhatnak.

A kézirat megjelentetését a Numil Kft. támogatta

Irodalomjegyzék:1. Guest JF, Monica P, et al. Health economic impact of managing patients following a community-based diagnosis of malnutrition in the UK. Clin Nutr 2011; 30: 422–429.
2. Vera T, Christine R, Marinos E. (ed.) The ‘MUST’ explanatory booklet. A Guide to the ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ for Adults. MAG 2011.
3. 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekrõl, Dietetika személyi minimumfeltételek.
4. Antal M, Regöly-Mérei A, Rurik I. Táplálkozás és Diéta (In: Boga B, Samu A. (szerk.) Klinikum és farmakoterápia idõskorban). Vox Medica Kiadó Kft.; 2011. 105–117.
5. Ursula G, Ingvar B, et al. ESPEN Guidelines Bioelectrical impedance analysis – part I: Review of principles and methods. Clin Nutr 2004; 23: 1226–1243.
6. Ursula G, Ingvar B, et al. ESPEN Guidelines Bioelectrical impedance analysis – part II: Utilization in clinical practice. Clin Nutr 2004; 23: 1430–1453.
7. Prado CM, et al. Two faces of drug therapy in cancer: drugrelated lean tissue loss and its adverse consequences to survival and toxicity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011; 14 (3): 250–254.
8. Vera T, Christine R, Marinos E. (ed) The ‘MUST’ explanatory booklet. A Guide to the ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ for Adults. MAG, 2011.
9. Beattie AH, Prach AT, Baxter JP, et al. Pennington: A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients. Gut 2000; 46: 813–818.
10. Fearon KCH, et al. Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clinical Nutrition 2005; 24: 466–477.
11. www.pharmindex-online.hu
12. www.oep.hu
13. www.szondataplalas.hu
14. www.mmtt.hu
15. Sahin P. Mesterséges táplálás a háziorvosi gyakorlatban. Medicus Anonymus 2011; 7–8.
16. Varga P. A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata – Az enterális és parenterális mesterséges táplálás ABC-je. Melania Kiadó; Budapest: 1998.
17. Thibault R, Pichard C. The Evaluation of Body Composition: A Useful Tool for Clinical Practice. Ann Nutr Metab 2012; 60: 6–16.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük

Fill out this field
Fill out this field
Adjunk meg egy valós e-mail címet.
You need to agree with the terms to proceed

Menü