A szerzők cikke megjelent az Új Diéta 2014/ 1 számában. Az újság a Magyar Dietetikusok Országos Szövetségének (MDOSZ) hivatalos lapja, a táplálkozástudománnyal foglalkozó magyar szakemberek szakmai folyóirata 1992 óta. Tagjaink elsősorban dietetikusok (BSc) és táplálkozástudományi szakemberek (MSc). Az MDOSZ célja a különböző táplálkozással összefüggő betegségek terápiás vonatkozásának széles körű megismertetése, a dietetikusi munka és gyakorlat társadalmi szintű hasznosítása, a tagok szakmai ismeretének elmélyítése, hazai és nemzetközi tudományos eredmények követése, egységes szakmai szemlélet kialakítása. Feladatai között szerepel a képzések, továbbképzések, ismeretterjesztő előadások szervezése, támogatása. Az Új Diéta korábbi számai megtalálhatók a Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége honlapján: www.mdosz.hu

Célkitűzés

A szerzők célkitűzése egy olyan ajánlás megfogalmazása volt, amely a nemzetközi guideline-okra és a hazai megvalósíthatóságra épül. Bízva abban, hogy követendő mintául fog szolgálni a rövidbél-szindrómás betegek tápláltsági állapotának felmérése, követése és a táplálásterápia megtervezése során. Ideális esetben a bélelégtelen beteget olyan teamnek kell gondoznia, amelynek keretében orvosok, dietetikusok, szakápolók, gyógyszerészek, gyógytornászok és pszichológusok egymás munkáját támogatva segítik a betegeket a testi és lelki egyensúlyuk visszanyerésében, majd megőrzésében.

Beteg és a módszer

Rövidbél-szindrómát okozhatnak azok a betegségek, amelyek a bél nagyobb szakaszának eltávolításával vagy funkcióvesztésével járnak, pl. kiterjedt béldaganatok, Crohn-betegség, mezenteriális erek embóliája miatt fellépő bélelhalás, illetve hasi trauma miatti bélroncsolódás. Rövidbél-szindróma esetén a megmaradt bélszakasznak nincs elegendő felszívási kapacitása ahhoz, hogy kielégítő hidráltsági és tápláltsági állapotot tudjon teremteni. Ha a vékonybélnek mindössze 100–120 cm-e maradt meg a vastagbél nélkül, vagy 50 cm-e, de vastagbéllel (rendesen: nyombél 25–30 cm, éhbél 200–300 cm, csípőbél 300–400 cm, vastagbél 160 cm), akkor a bélelégtelenség tünetei megjelennek (1): pl. felszívódási zavar, emésztési zavar, motilitási zavar és ezek következményeként fellépő, kóros tápláltsági állapot. Vezető tünetek: hasmenés, zsíros széklet, fel nem szívódott epesav okozta, másodlagos hasmenés, laktózintolerancia, kiszáradás, hipovolémia, hipalbuminémia, metabolikus acidózis, ioneltérések, gasztrikus hiperszekréció, valamint bakteriális túlnövekedés (1, 2). Hosszú távon szövődményként jelenhet meg: szarkopénia, oszteoporózis (csontritkulás), májkárosodás (parenterális hiperalimentáció esetén fokozódik a kockázata, ha az energiafelvétel > 40 kcal/ttkg, s nagy a zsír- vagy a szénhidrátfogyasztás), epekövesség, vesekövesség (oxalátos nefropátia), ásványianyag- és vitaminhiány. A tüneteket a dietetikus dietoterápiával, míg az orvos aktív, belgyógyászati terápiával csökkenti.

A táplálásterápia célja:

• Ideális testtömeg elérése és fenntartása.
• Testösszetétel javítása (pl. megfelelő zsírtömegarány).
• Tranzitidő lassítása.
• Székletszám és mennyiség/stoma output csökkentése.
• Klinikai állapot/kimenetel és az életminőség javítása.
• Kórházi tartózkodás számának és hosszának csökkentése.
• Táplálkozással kapcsolatos szövődmények megelőzése és csökkentése.

Béladaptáció

Ahogy az idő telik, a megmaradt bél úgy igyekszik alkalmazkodni a megváltozott anatómiai viszonyokhoz. Heveny szakaszról a műtétet követő három-négy hónapig beszélünk. Ebben az időszakban tetemes tápanyag- és folyadékvesztés következik be, a kóros tápláltsági állapot és a kiszáradás kockázata nagy. Az alkalmazkodás a második–negyedik napon elkezdődik, s akár három évig is elhúzódhat. A bél kompenzációját az mutatja, hogy fokozódik a felszívódás a megmaradt bélszakaszban, míg a táplálkozással összefüggő tünetek és panaszok száma meg erőssége csökken. A béladaptáció függ az alapbetegségtől, a megmaradt bél típusától, hosszától és egészségi állapotától, a csípőbél és a vakbél közötti billentyű megtartásától, a gyomor, a máj és a hasnyálmirigy állapotától, a műtét óta eltelt időtől, valamint a beteg életkorától. Crohn-betegség esetén a megmaradt bélszakaszon kiújulhat a gyulladás, s fekélyek, szűkületek és sipolyok is kialakulhatnak, amelyek további táplálási nehézségeket okozhatnak. A bél alkalmazkodását stimulálják a tápanyagok, amelyek közvetlenül érintkeznek a hámsejtekkel, ezzel serkentve a hasnyálmirigy és a bél hormonjainak elválasztását. Stratégiai szempontból a folyamatos, kis adagú, enterális táplálás az, amely leginkább segíti az adaptációt. Trofikus hatású tényezők közé tartozik a vízoldékony rost, a glutamin és a szintetikusan előállított, glukagonszerű peptid 2 (LGP-2) (2).

Műtétet követően az anatómiailag létrejött rövidbél típusai és az adaptáció valószínűsége:

1. típusú rövidbél-szindróma: éhbéli enterosztóma létrehozásával zárul a műtét. Ha az éhbél kisebb, mint 100 cm, a beteg nagy valószínűséggel parenterális táplálásra (PT) szorul, míg ha több mint 150 cm éhbél maradt, valószínűleg nem kell parenterálisan táplálni.
2. típusú rövidbél-szindróma: éhbéli-vastagbéli anasztomózis létrehozásával zárul a műtét. Ha az éhbél kisebb, mint 60 cm, valószínűleg parenterális táplálásra lesz szükség, míg ha több mint 100 cm, akkor valószínűleg nem kell parenterálisan táplálni. E műtét esetén a vastagbél egy része megmarad. Várható alkalmazkodási idő egy–három év.
3. típusú rövidbél-szindróma: éhbéli-csípőbéli-vastagbéli anasztomózis létrehozásával zárul a műtét. Ha a vékonybél kisebb, mint 30 cm, parenterális táplálásra szorul a beteg, míg ha több mint 50 cm, valószínűleg nem lesz ilyen táplálásra szükség. Spontán alkalmazkodás várható.

A stoma output mennyisége a sztóma típusától és az alkalmazkodás mértékétől függően változhat:

• éhbéli sztóma: > 6000 ml/nap,
• csípőbéli sztóma: 1200–600 ml/nap,
• vastagbéli sztóma: 600–200 ml/nap.

Táplálásterápia

1. Kóros tápláltsági állapot kockázatának szűrése

2. Tápláltsági állapot felmérése

1. A klinikumban leggyakrabban alkalmazott, testösszetételt elemző módszerek közül (antropometriai mérések, DEXA, BIA, CT) (2, 8, 9) a csontritkulás szűrésére a DEXA, míg a zsírmentes testtömeg, a zsírtömeg és a folyadékterek feltérképezésére a BIA, azaz a bioimpedancia-analízis módszerét alkalmazzuk.
2. Gyulladásaktivitási szinteket a szokásos, laboratóriumi paraméterekkel ellenőrizzük (pl. CRP = C-reaktív protein, PCT = prokalcitonin, süllyedés, fehérvérsejtszám).
3. Funkcionális felmérést (pl. ökölszorítási erő mérését, légzési és immunfunkciók vizsgálatát) mi nem végzünk, bár tudjuk, hogy hasznos lenne.
4. A laboratóriumi paramétereket rendszeresen ellenőrizzük: vérkép, albumin, prealbumin, transzferrin, szérumkoleszterin, triglicerid, májenzimek, urea- és elektrolitszintek, kalcium, foszfát, magnézium, cink, réz, szelén, vas, illetve vitaminszintek (különös tekintettel a B12- és a D-vitaminra). A nemzetközi ajánlások még nem egyértelműek a szérum citrulinszintjének rendszeres mérésére vonatkozóan, de mi azt tapasztaljuk, hogy a bélalkalmazkodás mértékét jól tükrözi.

3. Táplálkozási anamnézis felvétele

1. A táplálkozási szokások feltérképezését minden beteg esetén az első alkalommal elvégezzük, s felmérjük a páciens szociális körülményét a diéta finanszírozhatósága szempontjából.
2. Az energia-, a tápanyag- és a folyadékmennyiség felvételét, valamint a főbb tápanyagok energia%-os megoszlását is felmérjük úgy, hogy a per os és a parenterális bejuttatást külön külön és együtt is összegezzük.
3. Szükség esetén folyadékegyensúlyt kalkulálunk a felvett folyadék és az ürített vizelet, a stoma output/széklet és az egyéb folyadékveszteség (pl. hányás, izzadás nélküli párologtatás) mennyiségéből.

4. Dietetikai diagnózisok

Bár hasznos lenne, de mi még nem alkalmazzuk a gyakorlatban.

5. Intervenció

1. A táplálási terv készítése az orális, az enterális és az intravénás stratégiai szempontok figyelembevételével történik. Gyakori a kombinált táplálási forma.
2. Első lépés a napi felvételi célértékek meghatározása: energia, fehérje, szénhidrát, zsiradék és rost összes mennyiségére, minőségére és energia%-os megoszlására (1. táblázat). Figyelembe kell venni a tápanyag hasznosulását szájon át való és intravénás táplálás esetén. A tápanyag hasznosulása az enterális bejuttatásnál (ez a bél állapotának függvényében csökkenhet): energia 62%, fehérje 81%, zsiradék 54%, szénhidrát 61% és intravénás táplálás esetén csaknem 100%.
3. Kizárólagos enterális táplálásnál a javasolt napi felvétel (3): sok kalória, amely akár 60 kcal/ttkg-ig terjedhet, fehérje 1,5–2 g/ttkg, zsiradék kb. 1g/ttkg (az LCP egy részét MCT-re kell cserélni, kb. 20–60g/nap) és a 2 energia% esszenciális zsírsav felvételére ügyelni kell (2). Kizárólagos parenterális táplálásnál a javasolt napi felvétel: energia 20–35 kcal/ttkg, aminosav 0,8–1,2g/ttkg (maximum 1,5–2g/ttkg), szénhidrát 5g/ttkg (minimum 2g/ttkg, maximum 10g/ttkg), zsiradék 1g/ttkg (hat hónapnál további tápláláskor ne lépje túl az 1 g/ttkg-ot!), ebből LCT 44–60 g/nap, amelyből esszenciális zsírsav 7–10 g, míg a többi MCT, s ez általában 30%-a az összes zsiradék felvételének (4, 5, 6). A májkárosodás megelőzése érdekében a zsír és a szőlőcukor aránya ne legyen több mint 40:60 (6). Nagyon ügyeljünk a parenterális táplálásnál a túlkalorizálás elkerülésére!
4. Ezt követi az étrend optimalizálása. Dietetikai konzultáció alkalmával, az élelmiszerek válogatása mellett, konyhatechnológiai eljárásokra vonatkozóan is adunk tanácsokat.
5. Az enterális tápszerek kiválasztása attól függ, hogy milyen a testösszetétel, illetve milyen tendencia alapján változik. Ha arányosan kicsi a zsírtömeg és a zsírmentes testtömeg is, akkor kiegyensúlyozott tápanyagtartalmú tápszert ajánlunk. Ha nagyon kicsi a zsírmentes testtömeg és a vázizomtömeg, akkor nagy fehérjetartalmú tápszert javasolunk. Szükség esetén átmenetileg fehérjetápanyag-modullal is kiegészítjük az iható tápszert. Éhbéli sztóma esetén, ha nagyfokú a stoma output, a por formátumú, komplex tápanyagtartalmú tápszereket javasoljuk. A széklet állagának besűrítésére vízoldékony rostot tartalmazó sűrítőporokat ajánlunk. Tápszerfogyasztás tekintetében a betegek compliance-ának megismerése és javaslatunknak ehhez igazítása (akár számos tápszer kipróbáltatásával) elengedhetetlenül fontos.
6. A bélalkalmazkodásig, vagy igen rövid bél esetén akár az egész életen át kiegészítő, parenterális, tápszeres táplálás válhat szükségessé. Parenterális tápláláskor az„all-in-one” típusú készítményekkel a főbb tápanyagok (aminosavak, zsiradék, szőlőcukor) felvétele mellett ásványianyag-, vitamin-, glutamin- és foszfátkiegészítésre is szükség lehet. Máj- és/vagy veseelégtelenség esetén elsősorban keverék parenterális tápoldatok javasolhatók. Ennek megítélése orvosi kompetenciába tartozik.
7. A folyadékfelvételt 1,5–2 literre kell korlátozni, mert a túl sok folyadék fokozza a béltartalom ürítését, különösen a vékonybél sztómája esetén (nagy tápanyag- és
8. elektrolitvesztést okoz). Ha a vizelet mennyisége eléri a napi 1–1,5 litert, akkor valószínűleg megfelelő a folyadékfelvétel. Ha nem, akkor rehidráló oldatra cseréljük a folyadék egy részét. Nagyfokú folyadékvesztés esetén infúziós kiegészítés is szükségessé válhat, ha pl. a napi vizeletürítés 1000 ml alá csökken.
9. A tranzitidő lassítására van szükség. Már a gyomorban meg kell próbálni lassítani az áthaladást, majd a vékonybélben és a vastagbélben is csökkenteni kell.
10. Minden dietetikai konzultáció alkalmával az aktuális leletek eredményeinek függvényében módosítjuk a dietoterápiát, figyelembe véve a beteg egyéni kéréseit is.
11. Betegoktatásra az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálási Társaság (ASPEN) kiadványát (Nutrition Support Patient Education Manual Nutrition for Short Bowel Syndrome) és az Amerikai Crohn és Colitis Alapítvány (CCFA) Short Bowel Syndrome and Crohn’s Disease című betegtájékoztatóját használjuk, természetesen a magyar viszonyokra alkalmazva.

6. Monitorozás egy–három havonta:

1. Alapbetegség monitorozása.
2. Testösszetétel monitorozása.
3. Táplálkozási napló elemzése.
4. Folyadéknapló elemzése.
5. Laboratóriumi paraméterek monitorozása (gyulladási aktivitás felmérésével).
6. Táplálást segítő eszköz ellenőrzése.
7. A beteg fizikai aktivitásának, kedélyállapotának és életminőségének ellenőrzése.
8. A táplálásterápia szövődményeinek monitorozása. 

Eredmények

Forrás: ÚJ DIÉTA, a Magyar Dietetikusok Lapja 2014/1. 2-4. o.